Différentes voies d'accès aux organismes et services de coordination et de gestion des soins
Que vous bénéficiez ou non de Medicaid, il existe des moyens clairs d'accéder aux services nécessaires par l'intermédiaire des organisations de coordination des soins (CCO). Comprendre ces options est la première étape pour entrer en contact avec un gestionnaire de soins dédié qui pourra vous guider, vous et votre famille, tout au long du processus, de l'éligibilité à l'inscription et au-delà. Ce guide présente les différentes voies disponibles afin que vous puissiez prendre des décisions éclairées en toute confiance et en toute clarté.
Voie 1 (moins de 18 ans) :
Un enfant bénéficie de Medicaid comme assurance maladie. Medicaid est accordé à l'enfant en fonction des revenus de ses parents.
- Le gestionnaire de soins/coordinateur de soins aide l'enfant à faire une demande de services d'exemption. Ceux-ci peuvent être approuvés ou refusés par OPWDD.
- Si les services de dérogation sont refusés, l'enfant/la famille peut accéder aux aux services d'aide aux familles et à la gestion des soins sans autorisation de dérogation, tant que l'éligibilitéà l'OPWDDet à Medicaid reste active.
- L'enfant peut présenter une nouvelle demande de services de dérogation lorsqu'il a épuisé FSS ou s'il est plus approprié qu'il bénéficie des services de dérogation.
Voie 2 (moins de 18 ans) :
L'enfant ne bénéficie pas de Medicaid car sa famille n'est pas éligible en raison des revenus de ses parents. L'enfant peut bénéficier deChild Health Plusou d'une assurance tierce.
- Demander OPWDD et, si votre demande est approuvée, à un LCED est rempli.
- Si l'enfant a été approuvé pour OPWDD Admissibilité, ils ne peuvent pas s'inscrire à un CCO parce qu'ils n'ont pas Medicaid.
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- Demandez des services d'exemption auprès d'un coordinateur spécialisé des admissions (SAC) de l'équipe Care Connection.
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*REMARQUE : les deux voies peuvent être suivies simultanément.*
- Si l'enfant a fait une demande de services de dérogation, l'OPWDD examine alors la demande. L'OPWDD peut approuver ou refuser la demande de dérogation.
- Si approuvé, l'OPWDD fournit au SAC et à la famille une lettre d'intention. Cette lettre indique que l'enfant est admissible aux services de dérogation et que les revenus des parents doivent être exemptés afin que Medicaid puisse être approuvé pour financer les services de dérogation qui ont été autorisés. Une fois cette lettre reçue, la famille travaille avec un coordinateur des prestations pour demander Medicaid à l'aide de la lettre d'intention. Une fois Medicaid approuvé, l'enfant s'inscrit dans un CCO et se voit attribuer un gestionnaire de soins/coordinateur de soins qui coordonne les services de dérogation.
- En cas de refus, l'enfant peut continuer à bénéficier du FSS. L'enfant ne peut pas avoir de gestionnaire de soins/coordinateur de soins à ce stade, car les services de dérogation ont été refusés et il n'y a donc pas de Medicaid à venir. Les familles peuvent faire appel du refus. Il existe des ressources qui peuvent aider les familles dans le processus d'appel. L'enfant et la famille peuvent alors demander à nouveau les services de dérogation lorsque leur situation aura changé ou que des informations actualisées pourront être fournies.
Autres voies d'accès aux services de soins coordonnés
- Si une personne ayant besoin de services est âgée de plus de 18 ans, les revenus des parents ne sont généralement pas pris en compte, et l'obtention de Medicaid peut être un processus plus simple.
- Les personnes peuvent également passer d'une dérogation Medicaid à une autre. Le codage Medicaid devrait être modifié et la personne devrait faire une demande pour bénéficier des services à domicile et dans la communauté (HCBS) auprès de l' OPWDD. Les gestionnaires de soins/coordinateurs de soins peuvent vous aider dans cette démarche.
- Si une personne est âgée de 18 ans ou plus et souhaite s'inscrire à un CCO, personnel du CCO peut l'aider à faire une demande auprès de l' OPWDD . Une fois la demande approuvée, un coordinateur des prestations pourrait l'aider à remplir la demande Medicaid. La personne pourrait alors s'inscrire au CCO, et un gestionnaire de soins/coordinateur de soins pourra l'aider à accéder à d'autres services.
Nous comprenons qu'il s'agit d'un processus complexe. Si vous avez besoin d'aide, veuillez contacter votre spécialiste Care Connection ou le service Relations membres.